Category Archives: Mici probleme ale bebelusului

CONSTIPATIA

Constipatia este din ce in ce mai frecventa atat la sugari cat mai ales la copilasii mai mari, consecinta de cele mai multe ori a unei alimentatii dezechilibrate , sarace in fibre alimentare, in fructe si legume. Tot printre cauzele frecvente se situeaza si excesul de lapte, mai ales dupa varsta de 6 luni. Mai rar este vorba despre anumite boli organice (malformatii, afectiuni  endocrine, metabolice, etc) care au un rasunet asupra intregului organism cu semne si simptome sugestive.

Ce este constipatia?

Eliminarea rara si dificila, dureroasa a unor scaune de consistenta crescuta pe o durata ce depasete 2 saptamani cu repercursiuni locale (fisuri anale, sangerari, etc) dar  si generale (dureri abdominale, indispozitie, etc).

Printre cei mai frecventi factori favorizanti se numara :

  • antecedente familiale de constipatie;
  • erori in regimul alimentar;
  • factori psiho-afectivi si socio-educativi.

Care sunt cauzele constipatiei?

Sunt doua categorii: prima, cea mai frecventa, asa numita constipatie functionala care nu are la baza o boala ci se datoreaza dietei si eventualelor circumstante de ordin psihic care impiedeca defecatia (frica de durere, teama de a fi certat, rusinea fata de educatoare/ingrijitoare, etc). A doua categorie, mult mai rara, este cea a constipatiei secundare unor afectiuni (boli) ale tubului digestiv, ale sistemului nervos, precum si unor  boli endocrine si metabolice. Voi insista initial asupra constipatiei secundare, urmand a detalia pe larg forma cea mai frecventa si anume constipatia functionala.

A. Constipatia organica:

Primul scaun al nou-nascutului se numeste MECONIU si se elimina imediat dupa nastere sau in urmatoarele 24-36 ore; acesta are o culoare neagra/verzuie iar momentul eliminarii sale are o mare importanta in cazurile de constipatie precoce, aparuta in primele zile/saptamani dupa nastere. Neeliminarea sa se datoreaza unor malformatii ano-rectale (imperforatie anala, stenoza anala, terato-sacroccigian) si impune supraveghere de urgenta intr-o sectie specializata.

Astfel, cele mai frecvente cauze de constipatie organica sunt:

  • bolile gastrointestinale:

–   malformatii : – imperforatie, stenoza anala;

–  boala Hirschsprung ( megacolon congenital);

alergia la proteinele din laptele de vaca;

– mucoviscidoza sau fibroza chistica, cea mai frecventa boala genetica (se poate manifesta de la nastere prin intarziere in eliminarea meconiului sau poate sa apara in evolutie, in functie de forma clinica su severitatea acesteia);

– boli autoimune ( sclerodermie, lupus eritematos sistemic), mai rare la copil;

  • anomalii neuro-musculare

– distrofii musculare ( Duchenne, Becker,etc);

– paralizii cerebrale, malformatii, traumatisme ale maduvei spinarii;

– neurofibromatoza;

– sindrom Down ( prin hipotonia muschilor abdominali asociata cu

retard psihomotor);

  • boli endocrino – metabolice

– hipotiroidism ( congenital/dobandit);

– hiperparatiroidism;

– diabet zaharat;

O categorie aparte o reprezinta constipatia secundara unor terapii medicamentoase, de aceea este foarte important sa precizati medicului medicamentele administrate pentru a se putea orienta mai rapid asupra cauzei constipatiei. As insista in special  asupra tratamentului cu Fier si Vitamina D (de multe ori prescrise fara o documentare precisa) doar pe baza unor criterii clinice insuficiente insa pentru diagnosticul de Anemie, respectiv Rahitism

Cauze de constipatie la nou nascut :

  • imperforatie anala, stenoza anala (nu exista orifiu anal sau acesta este extrem de stans astfel incat materiile fecale nu pot fi eliminate);
  • atrezie ileala/colica (absenta ileonului, o portiune a intestinului subtirea sau a colonului);
  • compresiune asupra rectului exercitata de cele mai multe ori de o formatiune tumorala (teratom sacrococcigian) care reduce calibrul rectului si determina astfel aparitia constipatiei;

B. Constipatia functionala  ( non organica, habituala)

1. Constipatia la sugari:

In primul an de viata numarul, aspectul si consistenta scaunelor variaza considerabil in functie de modul de alimentare, suferind modificari majore cand se produce tranzitia de la laptele de mama la formulele de lapte praf, respectiv la introducerea laptelui de vaca; de asemenea diversificarea alimentatiei, precum si trecerea de la alimentele pasate la cele “maruntite” reprezinta un moment important care modifica deopotriva numarul, aspectul si consistenta scaunelor.

Bebelusii alaptati, mai ales in primele luni prezinta scaune aproape dupa fiecare masa, scaune moi, cu aspect “apatos” si, cu toate acestea au un ritm de dezvoltare corespunzator; pe masura ce cresc, scade si numarul scaunelor, uneori la 2-3 pe saptamana cu mentiunea ca, sunt scaune moi, care nu sunt emise cu dificultate si care nu sunt insotite de balonarea abdomenului, agitatie, plans, indispozitie. Este important de mentionat faptul ca, in primele luni,  efortul depus in momentul defecatiei si exteriorizat prin inrosirea fetei, plans sau chiar ridicarea  picioruselor nu semnifica durere, de cele mai multe ori scaunul emis fiind moale si apos.

Un bebelus alaptat poate avea 5-7 scaune pe zi, la fel cum poate avea un scaun la 5-7 zile. Atata timp cat consistenta scaunului este normala, nu administrati medicamente si nu folositi stimularea mecanica(supozitor/termometru). In astfel de situatii se intervine asupra alimentatiei mamei, consumul de pere, prune, kiwi, suc proaspat de mar, prune, magiun de prune, miere, fulgi de ovaz asociat cu un consum corespunzator de lichide “rezolva” frecvent situatia. Este disponibil un produs pe piata, lactoza(Humana Milchzucker, Edelweiss) care se poate administra atat mamei cat si copilasului.

In cazul bebelusilor ce primesc formule de lapte praf, in caz de incetinire a tranzitului intestinal, se poate schimba formula de lapte, cu una destinata special celor cu tranzit intestinal incetinit. Nu schimbati formula de lapte praf decat dupa ce v-ati sfatuit cu medicul pediatru.

Alte probleme pot  sa apara prin introducerea precoce a unor alimente, in special banana, cartofi, morcovi, cereale fortifiate cu Fier sau prin renuntarea la alaptat si administrarea unei formule de lapte praf.

Foarte important este momentul diversificarii, precum si tipul de aliment care se introduce,  la fiecare bebelus acesta facandu-se individualizat in functie de curba de crestere, de tipul alimentatiei lactate precum si in functie de numarul, aspectul si consistenta scaunelor. Pentru copilasii cu un tranzit intestinal normal se aplica regulile generale ale diversificarii, pe cand in cazul celor cu tranzit intestinal incetinit  (constipatie) se introduc sucuri sau piureuri de fructe ( mar, para, pruna) menite sa refaca motilitatea normala a intestinului; aceste alimente se recomanda strict la recomandarea medicului pediatru!!!

Cauze de constipatie la sugari :

  • erorile din alimentatie (cele mai frecvente) care pot fi usor combatute respectand regulile unei alimentatii echilibrate care sa ofere toate principiile nutritive;
  • mecanice – si acestea foarte frecvente si, din pacate de multe ori indicate de medic; aceste manevre de stimulare cum ar fi utilizarea termometrului, respectiv a supozitoareleor cu glicerina sunt foarte nocive deoarece in timp pot altera motilitatea globala a intestinului si totodata pot determina leziuni ale fibrelor musculare ce alcatuiesc sfincterul anal, raspunzatoare pe mai tarziu de aparitia encoprezisului ( pierderi involuntare de materii fecale la copilasii care au dobandit controlul sfincterian);
  • botulism – prin consum de alimente conservate nu numai miere de albine;
  • hipotiroidism – exista si alte simptome asociate: hipotonie musculara, protruzia limbii, retard psiho-motor;
  • stenoza hipertrofica de pilor – o afectiune ce necesita de cele mai multe ori intreventie chirurgicala si a carei manifestare cardinala consta in varsaturi in jet, la 15-30 minute dupa masa cu stagnare in greutate sau chiar curba ponderala descendenta;
  • intoxicatie cu Vitamina D – se suspecteaza la un bebelus care primeste cantitati mari de Vitamina D, in doze terapeutice nu profilactice;
  • mucoviscidoza ( fibroza chistica) – exista si alte semne asociate, in primul rand un retard de crestere si eventual infectii respiratorii recidivante; sugestiv este eliminare tardiva a meconiului…peste 48 ore de la nastere.

2. Constipatia la copii peste 1 an

Cauzele de constipatie din perioada de sugar, se regasesc si la copilasii mai mari, de departe cea mai frecventa forma de constipatie fiind  cea cronica habituala in relatie directa  cu alimentatia; la aceasta contribuie insa si suprimarea voluntara ( in timpul jocului, la gradinita sau la scoala); un rol deosebit de important il au manevrele mecanice “de stimulare” din perioada de sugar care uneori determina incetinirea tranzitului intestinal , eventual chiar distrugerea fibrelor musculare de la nivelul anusului.

Mai rar este vorba despre constipatie pe fond psihologic :

  • impunerea olitei;
  • pedepse corporale, certuri atunci cand se intampla” accidente” in  perioada in care controlul sfincterian nu este pe deplin instalat.

Simptome asociate constipatiei :

  • dureri abdominale mai accentuate dupa mancare , ceea ce conduce la scaderea apetitului, senzatie de satietate precoce;
  • iritabilitate;
  • encoprezis (eliminare involuntara de materii fecale) cu consecinte in primul rand de natura psihologica, cu izolarea, stigmatizarea copilului mai ales daca frecventeaza o colectivitate;

Complicatiile constipatiei :

  • fisuri anale cu sangerare rectala, cu agravarea constipatiei prin “frica de defecare” datorita durerii; de asemenea prin sangerari repetate ( hemoragii oculte) determina aparitia anemiei care necesita suplimentare cu fier, cu agravarea constipatiei , stiut fiind faptul ca administrarea fierului incetineste tranzitul intestinal;
  • abcese perianale datorita fisurilor existente si contaminarii acestora;
  • encoprezis – printre altele favorizeaza aparitia infectiilor urinare repetate;
  • prolaps rectal prin prolabarea ( iesirea) mucoasei anale spre exterior;
  • hemoroizi.

Cum se trateaza constipatia?

In privinta tratamentului ma voi referi strict la constipatia habituala, constipatia secundara fiind “rezolvata” prin indepartarea/ tratarea afectiunii principale .

Cea mai buna metoda de tratament este prevenirea care se poate realiza extrem de usor daca sunt respectate cateva reguli generale in privinta alimentatiei :

  • alaptare exclusiva pana la 6 luni;
  • diversificare corecta incepand cu varsta de 6 luni cu introducere treptata a fructelor si legumelor;
  • evitarea manevrelor mecanice de “stimulare” de tipul termomentrului, respectiv supozitoarelor cu glicerina;
  • prezenta in alimentatie a tuturor principiilor alimentare cu evitarea fainoaselor si a dulciurilor concentrate;;
  • cresterea aportului de fibre prin consum de fructe si legume ( orientativ cantitatea de fibre/zi = varsta copilului ( ani) + 5);
  • consum crescut de lichide ( de evitat insa bauturile carbogazoase).

Tratamentul constipatiei este unul complex, de lunga durata avand ca si obiectiv obtinerea si mai important mentinerea unui tranzit intestinal normal. Ca si principii generale trebuiesc amintite:

  1. alimentatie corecta;
  2. exercitiu fizic ( in cazul bebelusului foarte eficient este masajul burticii in sensul acelor de ceasornic);
  3. educarea refexului de defecatie ( inlaturarea temerilor, “rusinilor”); foarte important in momentul folosirii olieti este ca timpul “petrecut” sa nu depaseasca 5, maxim 10 minute;
  4. tratament psihologic – pentru copilasii mai mari la care este prezenta teama de defecatie datorita unor accidente sau unor afectiuni locale care inhiba astfel defecatia;
  5. tratament medicamentos – de multe ori asociat cu dieta si activitatea fizica, mai ales in formele mai severe unde nu se obtine normalizarea tranzitului intestinal numai prin corectarea alimentatiei.

Medicamente utilizate in cazul constipatiei la copii:

Sunt mai multe clase de medicamente utilizate, in functie de varsta copilului, de reusita, respectiv esecul celorlalte metode. Foarte important sa nu administrati aceste medicamente decat la sfatul medicului pediatru!

Nu administrati ceaiuri laxative copiilor!!!

In situatiile severe in care materiile fecale sunt retinute in intestin, se recomanda “curatarea” colonului prin folosirea de clisme si apoi instituirea unui regim dietetic si a unui tratament medicamentos.

In urma cu cativa ani foarte folosit era uleiul de parafina ( 1ml pentru fiecare kg) care insa este contraindicat la sugari datorita riscului de aspiratie pulmonara; totodata inhiba absorbtia unor vitamine ( liposolubile) : A, D, E,K.

Rezultate bune se obtin prin asocierea Debridat (1ml pentru fiecare kg cu 15 minute inainte de masa) cu Probiotice ( Biotics, Ecoflorina, Linex,etc), eventual administrare de Magneziu (fiole buvabile) In cazurile mai rezistente se administreaza lactuloza (Duphalac) de preferinta in doza unica, pana la normalizarea consistentei, numarului si aspectului scaunelor.

O terapie din ce in ce mai folosita de pediatri  in cazurile de constipatie prin hipomotilitate ( incetinirea contractiilor musculaturii intestinale si implicit a tranzitului intestinal) este ERITROMICINA in doze mult mai mici ( 1/4- 1/8) decat cele administrate in infectii (in care se utilizeaza datorita proprietatilor antimicrobiene); din pacate multi parinti sunt reticenti la acesta terapie in ciuda recomandarii ei de catre pediatri.

Subliniez inca o data importanta prezentarii la medic atunci cand exista tulburari ale tranzitului, singurul in masura sa stabileasca daca constipatia este una habituala sau, dimpotriva secundara unor alte afectiuni. De asemenea este foarte important sa nu administrati copiilor medicamente “dupa ureche” chiar daca acestea au avut rezultat in cazul altor copilasi cu probleme similare.

Constipatia habituala este foarte frecventa iar tratamentul ei, fie ca este igieno-dietetic, fie ca este medicamentos necesita o durata lunga de timp pentru a conduce la normalizarea si, mai important mentinerea unui tranzit intestinal normal.

>>>

ENTEROCOLITA / GASTROENTEROCOLITA ACUTA(DIAREEA ACUTA)

Dupa infectiile respiratorii, diareea reprezinta a doua cauza pentru care parintii se adreseaza medicului pediatru.La varstele mici, indiferent de cauza, reprezinta o urgenta medicala mai ales daca se asociaza cu varsaturi si/sau febra, datorita riscului de deshidratare si posibilitatilor limitate de hidratare la domiciliu.

I.Ce este diareea?

Diareea nu este o boala ci, un simptom al unei boli, definit prin cresterea numarului scaunelor in paralel cu scaderea consistentei acestora si modificarea aspectului(neformate, cu resturi alimentare, mucus, puroi sau chiar sange). In functie de cauza, numarul scaunelor variaza de la 3-4 pana la 10, sau chiar mai mult in decursul a 24 de ore.

Frecvent este insotita de dureri abdominale, meteorism(acumulare de gaze), inapetenta, simptome incadrate ca si enterocolita acuta. Enterocolita acuta prezinta ca si simptom cardinal diareea  si este determinata de  inflamarea  mucoasei intestinale. Atunci cand sunt prezente si varsaturi diagnosticul este de gastroenterocolita acuta.

Daca diareea persista mai mult de 2 saptamani, vorbim de diaree cronica, care apare in cadrul unor boli digestive neinfectioase(deficit congenital/secundar de lactaza, intoleranta la proteinele din laptele de vaca soia, intoleranta la gluten,boli inflamatorii intestinale, etc) si care necesita investigatii suplimentare pentru un diagnostic corect si un tratament corespunzator.

II.Care sunt cauzele diareei acute?

a)infectii:

  • virale: cea mai frecventa cauza de diaree(50-70%); principalul virus implicat este  rotavirusul(articol detaliat) insa sunt si alti virusi(adenovirusuri, enterovirusuri, virusul Norwalk,etc) care pot determina diaree; de multe ori  acestia nu pot fi identificati in urma analizelor efectuate; infectiile virale sunt mai frecvente in sezonul rece;
  • bacteriene:salmonella, shigella, e.coli(tulpinile patogene: enterotoxigen, enterohemoragic, etc), campilobacter, clostridium, etc; predomina in sezonul cald;
  • parazitare:giardia, blastocistis hominis, etc
  • micotice: in special candida(la cei cu imunitate deficitara sau post tratament antibiotic);

b) alergii, intolerante alimentare: frecvent este vorba de  diaree cronica(durata de peste doua saptamani) mai ales daca expunerea la factorii alergeni este una continua;

c)iatrogena(post medicatie): in special dupa terapie antibiotica;

d) greseli alimentare: aliment nou introdus in alimentatia bebelusului, erori dietetice, igiena alimentatiei;

e) “diareea calatorului”: apare destul de frecvent in calatorii, fie prin consumul de apa si alimente contaminate, fie printr-o schimbare a regimului alimentar;

III. Cum se transmite?

  • in principiu transmiterea este fecal-orala, prin intermediul mainilor murdare, al obiectelor si suprafetelor contaminate dar si prin intermediul alimentelor contaminate(toxiinfectie alimentara); un caz aparte il reprezinta diareea determinata de consumul de apa infectata, de aceea nu se recomanda sa consumati apa decat din surse potabile(atentie la fantani, izvoare);
  • este posibila si contaminarea indirecta, prin intermediul vectorilor(muste, gandaci, soareci, sobolani,etc);

IV. Cum se manifesta?

a)debut: – in general brusc; poate fi precedat de :

  • inapetenta;
  • greturi/varsaturi;
  • dureri abdominale;
  • febra/frison;

b) perioada de stare:

  • scaune moi, cu resturi alimentare nedigerate, apoase, in numar variabil (3-5-10/zi, uneori chiar 15-20/zi ), eliminate exploziv, urat mirositoare; daca se asociaza mucus si sange in scaun ne orientam asupra unei cauze bacteriene, mai ales daca scaunele sunt insotite de febra si/sau frison;
  • dureri abdominale, colicative, zgomote hidro-aerice(bolborosisme), durere la emisia de scaun;
  • greturi, varsaturi(la inceput alimentare, ulterior bilioase);in formele virale frecvent varsaturile se amelioreaza sau dispar in momentul aparitiei scaunelor diareice;

In functie de varsta copilului si de severitatea infectiei exista riscul de aparitie a sindromului de deshidratare acuta(Urgenta Medicala!!!):

  • piele uscata, flasca,palida, buze uscate, limba albicioasa, incarcata, senzatie imperioasa de sete;
  • deprimarea fontanelei(la bebelusi);
  • cearcane, ochi “infundati” in orbite, aspect de copil care sufera;
  • apatie, somnolenta, adinamie;
  • dureri de cap, ameteli;
  • extremitati reci;
  • scaderea cantitatii de urina; urina cu miros patrunzator, inchisa la culoare;
  • scadere in greutate(5-10% in functie de severitatea infectiei);

Astfel prezenta scaunelor diareice, asociate sau nu cu varsaturi/febra este un imperativ pentru un consult medical datorita rapiditatii cu care se poate instala acest sindrom de deshidratare, mai ales la varstele mici!!!

Secundar infectiei apare:

  • absorbtie incompleta a nutrientilor(este “ranita” mucoasa intestinala, locul unde se absorb nutrientii proveniti din digestia alimentelor);
  • scaderea activitatii enzimelor(multe din enzime se gasesc la nivelul mucoasei intestinale iar prin leziunile de la nivelul acesteia multe din ele nu se mai produc sau se produc insuficient);
  • alterarea echilibrului florei intestinale, cu “disparitia”bacteriilor bune, raspunzatoare de “sanatatea” intestinului;

V.Cum se diagnosticheaza?

Diagnosticul clinic este sugerat de simptomele prezente corelate cu examinarea copilului insa necesita “cautarea” cauzei(diagnostic etiologic) pentru a putea administra un tratament corespunzator. Este important de diferentiat enterocolitele virale de cele bacteriene, respectiv parazitare pentru a evita administrarea inutila de antibiotice. Din pacate, in peste 40% din cazuri nu se poate identifica agentul cauzator.

Cele mai utilizate teste de laborator sunt:

  • coprocitograma(examinare microscopica a scaunului) –  ofera detalii despre prezenta leucocitelor, hematiilor, mucusului, etc si are avantajul ca este disponibila in cateva ore putandu-ne orienta asupra cauzei si implicit asupra tratamentului;
  • coprocultura – ofera date despre posibilele bacterii cauzatoare, precum si antibioticul la care acestea sunt sensibile;
  • examenul coproparazitologic – util in situatia in care agentul cauzator este un parazit;
  • ph-ul scaunului: daca este acid, orienteaza spre un deficit enzimatic(deficit de lactaza, substanta care “digera” lactoza);daca este alcalin sugereaza o infectie bacteriana.

Uneori, mai ales cand este necesara internarea copilului se fac si alte investigatii in functie de simptomele prezente(Astrup, ionograma serica, uree, creatinina, PCR, Hemoleucograma, etc).Aceste investigatii sunt necesare pentru a orienta medicul asupra tratamentului necesar precum si asupra compozitiei perfuziei(difera in functie de prezenta sau nu a complicatiilor secundare deshidratarii).

Daca este necesara internarea Nu o refuzati, pericolul de deshidratare se accentueaza cu fiecare varstaura/scaun diareic si, din cauza simptomelor prezente medicatia nu poate fi administrata nici oral nici intrarectal.

VI.Cum se trateaza?

Daca sindromul de deshidratare este sever atunci se impune internarea copilului pentru  hidratare pe vena (perfuzii) necesara pentru a  suplini pierderile de apa si electroliti secundare varsaturilor si diareei dar si pentru  a oferi o pauza de refacere a  tubului digestiv. Ulterior se reia alimentatia , insa treptat cu asa numita dieta de tranzitie care sa asigure refacerea treptata a  mucoasei intestinale.
Cazurile mai putin severe pot fi tratate la domiciliu insa numai dupa un consult de specialitate in prealabil.

a) Rehidratare:

  • sarurile de rehidratare – se gasesc sub forma de pliculete care se prepara cu apa fiarta si racita conform indicatiilor si se administreaza incet, cu lingurita pentru a suplini pierderile inregistrate; cantitatea, ritmul si durata de administrare trebuie recomandate de medic in functie de greutatea fiecarui copil in parte precum si de gradul sindromului de deshidratare; sunt si sucuri pentru rehidratare orala (  Hipp ORS) care sunt mai bine acceptate de catre copii, avand adaugat orez , morcov,mar;
  • apa, ceaiuri(indulcit cu glucoza pulvis 5%), apa de orez(mucilagiu de orez), supa de morcovi;toate acestea se ofera in cantitati mici pentru a testa toleranta digestiva;

b) Regim igieno-dietetic:

  • foarte important in evolutia unei enterocolite indiferent de cauza acesteia;in functie de varsta se poate administra orez, apa de orez (poate fi folosita si la prepararea formulei de lapte praf), supa de morcovi, piure de morcovi cu orez, branza de vaci, telemea de vaca, banane, afine, “uscaturi“(paine prajita, covrigi sarati, grisine), apoi in zilele ce urmeaza supa de carne slaba, orez cu carne, revenindu-se usor la regimul anterior in functie si de evolutia aspectului si consistentei scaunelor;
  • la bebelusii alaptati se continua alaptarea, nu se introduce o formula de lapte fara lactoza!!!
  • formulele de lapte praf ar trebui inlocuite cu formule speciale, fara lactoza, deoarece agentul cauzator ataca celulele intestinale ( locul unde se produce digestia si absorbtia), diminuand astfel cantitatea de lactaza(enzima care digera lactoza); astfel apare  intoleranta secundara la lactoza (de cele mai multe ori o perioada limitata, de 1-2 saptamani). Acesta este motivul pentru care se restrictioneaza consumulde lapte si se introduce laptele fara lactoza.

c) Tratament simptomatic:

  • antidiareice, antisecretorii : de tipul Hidrasec( nu este sare de rehidratare, este un medicament antisecretor), Smecta ; dozele, ritmul si durata de administrare  difera in functie de varsta,cauze si simptomele prezente;
  • probiotice ( Biotics, Enterolactis, Ecoflorina, Linex, etc.) – asigura o refacere mai rapida si scad durata de evolutie a bolii;
  • antispastice, antiemetice(Emetiral, Metoclopramid): strict la recomandarea medicului!!!
  • antitermice(daca se asociaza febra):paracetamol, ibuprofen

d)Tratament etiologic(al cauzei):

Tratamentul este diferit in functie de cauza:

1. enterocolita bacteriana:

  • beneficiaza de tratament antibiotic, conform antibiogramei;frecvent nu se asteapta rezultatul coproculturii daca corpocitograma este sugestiva pentru o infectie bacteriana; antibioticul este ales de medic si va fi confruntat cu sensibilitatea bacteriei la diferite antibiotice atunci cand este disponibila coprocultura;

2. enterocolita virala:

  • beneficiaza de tratament suportiv: rehidratare, regim igieno-dietetic, antidiareice;

3. enterocolita din parazitoze-viermisori(articol detaliat):

  • necesita tratament antiparazitar in functie de parazitul identificat; 

VII. Ce complicatii pot sa apara?

  • deshidratarea;
  • acidoza(secundara deshidratarii);
  • afectare neurologica(poate merge pana la coma);
  • soc hipovolemic(scaderea drastica a lichidelor corpului);
  • insuficienta renala;
  • eritem fesier(datorita numarului mare de scaun si a aciditatii crescute a acestora);

VIII. Care este evolutia?

In marea majoritate a situatiilor sub tratament specific, hidratare si regim evolutia este buna. Sunt insa situatii in care scaunele diareice pot persista mai mult de 2 saptamani si atunci este nevoie de un nou consult medical si eventual investigatii suplimentare.

IX. Cum putem preveni?

  • spalarea frecventa a mainilor cu apa calda si sapun, obligatoriu inainte de fiecare masa si dupa folosirea toaletei(chiar daca copilasii sunt mici, invatati-i sa deprinda aceste reguli de igiena);
  • copilasii cu enterocolita/gastroenterocolita nu vor fi dusi in colectivitate decat dupa rezolvarea episodului;in cazul in care este vorba despre paraziti(viermisori) trebuie sa anuntati personalul din crese/gradinite/scoli pentru a lua masurile epidemiologice necesare;
  • spalarea tacamurilor si veselei cu apa potabila; daca apa nu este din surse potabile si nu avem alta alternativa se recomanda fierberea acesteia(cel putin 5 minute);
  • depozitarea corespunzatoare a preparatelor alimentare, mai ales a celor considerate “perisabile”(lapte, carne, oua, etc);
  • spalarea riguroasa a  fructelor si legumelor;
  • prepararea  termica corespunzatoare a carnii; atunci cand dezghetati carnea nu o lasati la temperatura camerei(aceasta se pastreaza in frigider);
  • dupa prepararea termica a oricarei mancari raciti-o brusc si apoi depozitati-o in frigider;
  • spalarea pe maini dupa schimbarea scutecului;
>>>

DERMATITA ATOPICA

  • Dermatita atopica este o boala ce apare cu precadere in primele luni de viata insa sunt si cazuri care debuteaza mai tarziu, dupa varsta de 2-3 anisori sau chiar mai tarziu. In ultimii ani s-a inregistrat o crestere a cazurilor de dermatita atopica printre bebelusi fara a se putea stabili cu certitudine cauzele acestei cresteri. Afecteaza 10-20% din populatia pediatrica, peste 50% din cazuri debuteaza in primul an de viata (cu precadere in primele 4-5 luni), iar un  procent semnificativ se amelioreaza pe masura ce bebelusul creste, astfel incat spre pubertate doar un numar redus de copii mai prezinta simptome ale dermatitei atopice. Cei la care boala se manifesta si dupa varsta de 10 ani prezinta si alte afectiuni alergice : rinita, conjunctivita, astm bronsic.

Ce este dermatita atopica?

Dermatita atopica este prin definitie o boala inflamatorie cronica (evolutie oscilanta cu perioade de acutizare alternand cu perioade de remisie) a pielii care are ca si manifestari principale prezenta unor leziuni rosiatice la nivelul pielii, leziuni care provoaca un prurit intens (mancarime) responsabil de manifestarile clinice : scarpinare, iritabilitate cu un risc crescut de suprainfectie a leziunilor respective; de asemenea pielea este uscata.

Cuvantul dermatita inseamna inflamatie a pielii iar atopia este definita  ca si o susceptibilitate genetica crescuta a unui individ de a dezvolta in cursul vietii una sau mai multe afectiuni alergice (conjunctivita, rinita, astm bronsic). Important de specificat este faptul ca dermatita atopica nu este o boala contagioasa, copilasii cu dermatita atopica putand fi incadrati in colectivitate ( crese, gradinite). Afecteaza mai frecvent sexul feminin iar numarul cazurilor este de departe mai crescut in mediul urban si in tarile dezvoltate ( secundar poluarii si factorilor de mediu).

De ce apare?

Cauzele care determina aparitia bolii nu sunt in intregime elucidate, dermatita atopica fiind considerata o boala multifactoriala, in aparitia careia au un rol important factorii genetici, factorii de mediu, precum si factorii care contribuie la declansarea, respectiv accentuarea bolii.

1. Factorii genetici:

– peste 70 % din cei cu dermatita atopica au in familie (parinti, bunici, frati, surori) cazuri de afectiuni alergice ( dermatita atopica, rinite alergice, conjunctivite, astm bronsic); studiile au demonstrat ca exista mai multe gene ( anormale) care se asociaza cu aceasta susceptibilitate crescuta de a dezvolta boala, in prezenta unor factori declansatori, favorizanti.

2. Anomalii imonologice cu alterarea barierei cutanate : sunt inca studii care se efectueaza in acest sens, suspicionandu-se o alterare a metabolismului lipidelor ( grasimilor) la nivel cutanat; aceasta ipoteza este justificata si de ameliorarea vizibila a leziunilor atunci cand se folosesc lotiuni emoliente, grase.

3. Factori de mediu:

Considerati de departe cei mai importanti, fiind cei care declanseaza si intretin boala; se pare ca tot ei sunt responsabili si de cresterea frecventei cazurilor de dermatita atopica si aici trebuie mentionate  in primul rand schimbarile din mediul inconjurator si stilul de viata. Acesti factori determina o sensibilizare crescuta ( hiperreactivitate cutanata) la nivelul pielii, responsabila de manifestarile clinice ale bolii.

Cei mai importanti factori sunt:

  • umiditatea scazuta
  • supraincalzire ( temperatura in casa prea mare, imbracamintea prea groasa sau stramta, bai cu apa fierbinte)
  • contact cu animale, polen, acarienii din praful de casa,mucegai, pene, puf
  • produse de curatare pe baza de clor, detergenti si sapunuri agresive
  • haine din lana si fibre sintetice ( atentie si la hainele din bumbac insa colorate)
  • produse de curatare a hainelor ( detergenti, agenti de inalbire, balsam de rufe)
  • toxine produse de anumite bacterii care se gasesc la nivelul pielii
  • alimente alergenice : lapte de vaca, oua, fructe de padure, capsuni, peste, fructe de mare, nuci, arahide, alune, rosii, citrice, ciocolata
  • agitatia din jur, nervozitatea mamei si a celor din anturaj
  • expunere constanta la fumul de tigara(fumat pasiv)

 

 

Cum se manifesta?

Manifestarile clinice  si localizarea leziunilor difera  in functie de varsta la care apare dermatita atopica. De altfel cea mai frecventa clasificare a dermatitei atopice are la baza momentul aparitiei acesteia, descriindu-se 3 forme principale: forma infantila ( cea mai frecventa cu debut in primii doi ani de viata, cel mai frecvent in primele luni), forma copilului mic ( intre 2 si 12 ani) si forma adolescentului/adultului(dupa varsta de 12 ani). Indiferent de forma de manifestare si de varsta la care apare in centrul afectiunii sta pruritul(mancarimea) responsabil de cercul vicios caracteristic dermatitei: prurit-mancarime-scarpinare-intretinerea si agravarea leziunilor.

 

 

1. Forma infantila ( 0-2 ani):


 

– debutul este frecvent in primele luni de viata ( varful incidentei fiind la sfarsitul celei de-a doua luni si inceputul celei de-a treia luni de viata);

-prezenta leziunile exudative ( umede) sub forma unor papulo-vezicule, zemuinde (placarde, pete rosii, slab delimitate acoperite cu mici vezicule care se usuca si cad) pe un fond aspru al tegumentelor;

-piele aspra, lipsita de elasticitate;

-localizarea este tipica afectand in special fata (scalpul-pielea capului, obrajii-pometii, fruntea si regiunea din spatele urechilor) dar si suprafetele de extensie ale membrelor (cot, genunchi); sunt insa si forme in care localizarea este atipica de exemplu afectand zona din spatele genunchiului ( zona poplitee); mai rar leziunile apar la nivelul trunchiului;

-prurit intens, responsabil de agitatia, iritabilitatea bebelusului; acesta se accentueaza noaptea determinand treziri frecvente din somn, insomnie care duce la iritabilitate, indispozitie;

leziunile  de grataj( apar in urma scarpinatului) sunt caracteristice la varste putin mai mari (in general peste 4-5 luni) cand bebelusul dobandeste abilitatea de a-si folosi manutele pentru a se scarpina; aceste leziuni sunt foarte periculoase, existand sanse mari de aparitie a suprainfectiei ( cu virusi, bacterii sau chiar ciuperci);

-nu exista febra, apetitul copilasului nu este influentat.

Foarte important de subliniat ca, dermatitat atopica nu este acelasi lucru cu intoleranta la proteinele din laptele de vaca ( detalii), desi proteinele din laptele de vaca pot constitui un factor declansator si de intretinere a manifestarilor clinice.

Simptomele pot sa se amelioreze spectaculos ( fie spontan, fie sub influenta tratamentului) sau dimpotriva se pot accentua sub actiunea factorilor favorizanti ( caldura excesiva, alimente noi introduse, bai fierbinti, etc). Din acest motiv unul din pasii foarte importanti in tratamentul dermatiei atopice este identificarea factorilor ce favorizeaza accentuarea leziunilor si, pe cat posibil indepartarea acestora. Din acest motiv si diversificarea in cazul copilasilor cu dermatita atopica este mai laborioasa, alimentele trebuind a fi introduse cu mare precautie cu pastrarea unui interval liber mai mare intre doua alimente noi ( ideal cel putin 72 de ore).

2. Forma copilului mic ( intre 2 si 12 ani):

– este de cele mai multe ori o continuare a formei infantile, insa cu un aspect si cu o distributie modificata a leziunilor, desi ca si element central persisita pruritul ( mancarimea) ;

 

 

 

 

-frecvent pielea devine ingrosata, lichenificata iar leziunile sunt cu precadere la nivelul liniilor de flexie (genunchi, cot, glezne) dar si la nivelul gatului si chiar la nivel facial unde cu precadere sunt afectate pleoapele si regiunea din jurul ochilor ( eritem, edem in jurul ochilor); leziunile sunt sub forma unor papule uscate, pe un fond eritematos ( roseata), indurat, ingrosat; se produc descumari ale pileii, fisuri sau chiar formarea de cruste sau solzi, precum si cicatrici sau zone hiperpigmentate secundare scarpinatului cronic.

– sunt posibile si alte manifestari alergice : rinite, conjunctivite, astm bronsic

3. Forma adolescentului/adultului:

– dispozitia leziunilor este la nivelul fetei, in special la nivelul pleopelor si in jurul gurii dar si la nivelul zonelor de flexie ( cot, genunchi,etc);

-leziunile sunt reprezentate de pete, placarde uscate, ingrosate (lichenificate), hiperpigmentate cu descumari si fisurari frecvente;

-de cele mai multe ori este prezneta si o alta afectiune alergica ( rinita, conjunctivita, astm bronsic);

Cum se diagnosticheaza?

De cele  mai multe ori este un diagnostic clinic, fara efectuarea de analize, bazat pe distributia si aspectul leziunilor si pe excluderea altor afectiuni dermatologice. De aceea este foarte importanta colaborarea pediatru-dermatolog sau chiar alergolog pentru un diagnostic corect si un tratament care sa asigure o evolutie cu cat mai putine recaderi.

Sunt doua categorii de criterii care se folosesc pentru diagnosticul dermatiei ( sunt necesare 3 criterii majore si cel putin un criteriu minor):

A) Criterii Majore:

  • antecedente in familie de ATOPIE
  • leziuni tipice de dermatita localizate la nivelul fetei sau pe suprafetele de extensie
  • prezenta leziunilor de grataj (secundare scarpinatului)

B) CriteriiMinore:

  • cruste la nivelul scalpului (pielea paroasa a capului)
  • fisuri retroauriculare ( in spatele urechilor)
  • accentuare perifoliculara (in jurul firelor de par)

Nu exista un marker de laborator specific pentru diagnostic desi sunt analize care pot sugera prezenta unor manifestari alergice; cel mai frecvent se detrmina eozinofilele si IgE totale, respectiv specifice; acestea din urma sunt utile pentru identificarea factorilor declansatori sau agravanti (ex: IgE specifice pt capsuni, ou, etc); IgE specifice sunt de fapt niste anticorpi (produsi de organism in urma contactului cu o substanta straina, pe care organsimul o percepe ca si nociva) care sunt implicati in aceste reactii alergice si care actioneaza ca niste mediatori intre sistemul imunitar si factorii de mediu.

Ce complicatii pot sa apara?

Cele mai frecvente complicatii care pot sa apara sunt infectiile frecvent favorizate de scarpinare si de aparitia de leziuni sangerande care constituie o poarta de intrare pentru diversi microbi; un aspect esential al tratamentului il constituie impiedecarea acestui prurit (scarpinare) si prevenirea pe cat posibil a acestor infectii ( taierea periodica a unghiilor, masuri de igiena riguroase in special la nivelul manutelor, respectiv unghiilor).

  • bacteriene : stafilococ, streptococ
  • virale: herpes simplex, molluscum contagiosum, veruci vulgare
  • fungice (ciuperci): candida

Mai rar poate fi vorba de instalarea unor cicatrici permanente secundare unui tratament insuficient la care se adauga efectele adverse ale medicatiei (de multe ori bazata pe cortizon) precum si afectarea curbei de crestere printr-un regim restrictiv secundar exacerbarilor dermatitei in contextul administrarii diferitelor alimente( ex: banane, citrice, capsuni, lapte, ou, etc)

Care este tratamentul?

Fiind vorba despre o boala cronica tratamentul nu vizeaza vindecarea bolii ci ameliorarea pana la disparitie a leziunilor.Este foarte important educarea si informarea parintilor cu privire la caracterul cronic al bolii la posibilitatea unei evolutii oscilante cu ameliorari spectaculoase alternand cu recaderi.

Obiective :

  • identificarea si evitarea factorilor declansatori
  • reducerea pruritului(mancarimii)- antihistaminice(antialergice)
  • suprimarea inflamatiei(corticoterapia)
  • refacerea barierei cutanate – unguente emoliente, grase

Masuri generale:

  • alaptare exclusiva pana la varsta de 6 luni
  • evitarea supraincalzirii camerei; umidificarea aerului
  • folosirea hainutelor din bumbac de culoare alba; acestea trebuie sa nu fie foarte stramte, sa fie spalate cu un detergent balnd, fara inalbitori, fara balsam cu clatiri suplimentare
  • inlaturarea prafului, mucegaiului; aerisire frecventa a camerei
  • evitarea bailor lungi si cu apa fierbinte- una pe zi, cu temepratura de 37C, cu durata de maxim 10 minute; dupa baie nu se sterge, se aplica direct unguentul emolient pentru a “sechestra”apa la nivelul pielii
  • efectuarea vaccinarilor doar in afara puseelor

Tratament local :

  • se foloseste zilnic, alegandu-se (la sfatul medicului) un emolient pentru utilizare continua, chiar si in afara puseelor de minim 2 ori pe zi;

Corticoterapia:

  • sta la baza reducerii inflamatiei in situatiile de exacerbare a leziunilor
  • se foloseste strict la recomandarea medicului
  • sunt mai multe clase de substante in functie de potenta ( nu voi detalia denumirile comerciale, tratamentul cu unguente, creme sau solutii pe baza de cortizon trebuie administrat doar la indicatia medicului ( pediatru/dermatolog/alergolog).

Antibioticele:

  • se aplica local, tot la indicatia medicului atunci cand sunt semne de suprainfectie bacteriana

Tratament sistemic ( oral):

1. Antihistaminice:

  • fac parte din tratamentul de baza, pe termen lung al dermatitei
  • se recomanda pentru calmarea pruritului(mancarimii), acesta fiind cel care intretine cersul vicios din dermatita
  • sunt doua categorii de antihistaminice : o categorie ce are ca si efecte secundare somnolenta si care se prescriu in cazul in care somnul este alterat din cauza bolii si o alta categorie care nu are efecte sedative
  • alegerea antihistaminicului se face de catre medicul pediatru/dermatolog/alergolg

2. Corticoterapia:

  • se administreaza doar in cazuri severe care nu raspund la tratamentele locale

3. Antibioticele:

  • se administreaza atunci cand exista suprainfectie bacteriana si cand unguentele cu antibiotice nu sunt suficiente  pentru controlul bolii

Evolutie

In general evolutia este buna, avand desigur la baza caracterul cronic al bolii. Sub tratament corect leziunile se amelioreaza spectaculos, existand desigur posibilitatea reaparitiei acestora in conditiile actiunii factorilor favorizanti.

 

Urmatorul articol :…………………FIMOZA SI PARAFIMOZA

>>>

FIMOZA SI PARAFIMOZA

Fimoza este o afectiune tipic masculina care a declansat si cu siguranta va declansa in continuare controverse atat printre medici cat mai ales printre parinti. Din acest motiv am si ales acest articol pentru a expune cateva detalii si mai ales cateva recomandari toate izvorate din dorinta de a nu mai pricinui suferinta copiilor care de multe ori sunt supusi unor decalotari fortate cu consecinte nu tocmai placute. Am vazut multe recomandari periculoase pentru sanatatea copiilor, si, tin sa precizez ca acest articol are la baza recomandarile Asociatiei Americane de Pediatrie precum si a altor institutii prestigioase din Europa.

Controversele deriva si din ambiguitatea definitiei, cuvantul fimoza fiind utilzat atat pentru a defini o stare fiziologica (normala) in primii ani de viata ai unui baietel cat si o stare patologica (boala) care apare cu predilectie la copilasii mai mari si la adulti iar in unele cazuri (foarte rar) si la copilasii sub 3 ani, de multe ori consecinta a unor infectii (balanite) sau chiar a unor decalotari fortate.

Ce este fimoza?

Este definita ca o incapacitate de retractare (decalotare) a preputului de pe glandul penian. Majoritatea baietilor se nasc cu aceasta incapacitate, situatie in care vorbim de FIMOZA FIZIOLOGICA; este vorba de niste adeziuni congenitale care pe masura ce copilasul creste se desprind astfel incat in jurul varstei de 1 anisor la peste 50% din copilasi se poate efectua decalotarea fara suferinta si fara leziuni suplimentare; la varsta de 5 anisori decalotarea este posibila la peste 90% din baieti; sunt situatii rare cand decalotarea devine posibila abia la pubertate cand, sub influenta hormonilor sexuali creste dimensiunea peniana si atunci se poate retracta preputul in intregime.

FIMOZA PATOLOGICA reprezinta o boala caracterizata tot printr-o incapacitate de decalotare a preputului, insa care se diferentiaza net de fimoza fiziologica prin prezenta unei benzi albicioase, rigide (fibrozare, ingrosare) care determina inflamatii, durere si care reprezinta o sursa de infectii atat la acest nivel cat si la nivelul cailor urinare. Benzile fibroase care apar sunt secundare leziunilor produse prin decalotare fortata (rani care se vindeca cu cicatrici si care astfel impiedeca alunecarea preputului pe gland) sau se datoreaza unor infectii la nivelul organelor genitale (balanita).

Singurul care poate diferentia fimoza fiziologica de cea patologica este medicul pediatru sau chirurgul pediatru.

Cum se manifesta?

Fimoza fiziologica nu are niciun fel de manifestare singurul aspect care se observa este un preput stramt care abia lasa sa se vada orificiul uretral.

Nu exista durere, inflamatie, inrosire si nici dureri in cazul erectiilor spontane care pot sa apara inca din perioada de sugar. Nu sunt prezente infectii urinare.

Mai mult, sub preput se pot acumula mici depozite albicioase (SMEGMA) care de asemenea nu sunt insotite de niciun alt simptom; in cazul in care apar astfel de depozite este indicat sa nu fortati decalotarea pentru indepartarea lor; sunt unguente  prescrise de medic care ajuta la indepartarea acestor depuneri.

Sunt situatii cand in timpul urinarii, se formeaza un” balonas” mai ales atunci cand jetul urinar este foarte puternic; si aceasta situatie este considerata normala, atata timp cat nu apar si alte simpome.

Fimoza fiziologica nu necesita niciun fel de tratament atata timp cat nu exista si alte simptome asociate. Este suficienta toaleta zilnica cu apa calda si sapun. Daca apare durere, inrosire, umflare sau exista infectii urinare trebuie un consult de specialitate; de asemenea daca la varsta de 5 ani nu exista semne de retractibilitate a preputului este bine sa cereti parerea unui chirurg pediatric.

Nu se recomanda decalotarea fortata a  penisului sugarului sau copilului mic!

Prin decalotare fortata se pot produce fisuri, inflamatii, aderente, feriti-va copilasii de complicatii inutile!!!

Cand fimoza fiziologica devine patologica?

Sunt situatii rare in care pe langa incapacitatea de retractare se asociaza si alte simpome, situatie in care se impune un tratament corespunzator.

Astfel, prezenta:

  • durerilor (spontane, la atingere, in timpul erectiilor spontane sau la  urinare);
  • inflamatiei, eritemului(roseata) la nivel penian;
  • infectiilor urinare;
  • modificarilor de jet urinar ( jet urinar slab, intrerupt);

impune un consult medical pentru un diagnostic corect si un tratament adecvat.

Cum se trateaza fimoza patologica?

Atunci cand intr-adevar este vorba de fimoza “adevarata” exista un tratament conservator (bazat pe unguente) si unul chirurgical, efectuat de obicei sub anestezie generala. In nici un caz nu se intervine fara anestezie, urmarile care pot sa apara fiind dintre cele mai neplacute ( inrosirea, umflarea penisului, usturimi la urinare, dureri cumplite, etc).

  • tratamentul conservator este de prima intentie daca situatia nu impune de urgenta efectuarea unei interventii chirurgicale si are la baza administrarea de ungunete, fie pe baza de cortizon, fie in combinatie cu un antibiotic mai ales cand se asociaza si o infectie locala; durata este in medie de 4-6 saptamani si are mari sanse se reusita; la sfarsitul tratamentului se reevalueaza situatia iar daca este necesar se va interveni chirurgical;
  • tratamentul chirurgical: este ultima solutie, aleasa doar atunci cand celelalte masuri nu au dat rezultat; recuperarea este rapida dupa interventie.

PARAFIMOZA

Reprezinta de cele mai multe ori complicatia care apare atunci cand se decaloteaza fortat penisul iar preputul ramane blocat si nu mai poate fi adus in pozitie normala. Constituie o urgenta medicala daca preputul nu poate fi adus in pozitia initiala de aceea este imperios necesar sa mereti la medic; in prima faza se pot aplica comprese reci si se poate incerca readucerea preputului dar, daca nu se reuseste, trebuie apelat la ajutor de specialitate deoarece blocarea preputului obstructioneaza circulatia sangelui la acest nivel si se poate ajunge la probleme foarte grave.

Sfaturi practice:

  • toaleta zilnica cu apa calda si sapun, fara a trage de preput;este suficienta spalarea pe exterior, zilnic ori de cate ori este nevoie, mai ales dupa emisia de scaun;
  • evitarea servetelelor umede deoarece acestea pot produce iritatii la acest nivel; vor fi folosite doar in cazurile in care nu exista apa si sapun la indemana;
  • preputul nu va fi fortat niciodata;
  • spalarea sub preput se va face doar atunci cand mobillitatea acestuia permite decalotarea fireasca fara a provoca disconfort sau durere;
  • daca baietii incep sa se joace cu organele genitale (lucru absolut firesc), uneori chiar sa traga de preput nu-i impiedecati deoarce acest lucru faciliteaza alunecarea preputului pe gland determinand intr-un final decalotarea fara probleme; la fel se intampla si in cazul erectiilor spontane (si ele firesti chiar din perioada de sugar).
Surse foto: www.mja.com
>>>

ERUPTIA DENTARA

Dupa disparitia colicilor abdominale, la scut timp, bebelusii se confrunta cu o noua piatra de incercare si anume aparitia primilor dintisori. Varsta aparitiei acestora variaza, de al 4 la 10 luni, cu o medie de 6-8 luni.
La nastere, nou – nascutii nu au dinti, rar existand exceptii:aparitia unor incisivi mediani inferiori(dintisorii de jos)  care au structura cartilaginoasa(mult mai moale decat structura obisnuita a dintisorilor) si care in cateva luni se innegresc si cad, necesitand o urmarire foarte atenta.

Ordinea aparitiei dintisorilor

Copilasii prezinta dentitia de lapte ce totalizeaza 20 de dintisori care se definitiveaza in jurul varstei de  2-3 ani cu aparitia ultimelor maselute(cea de-a doua pereche de molari de “lapte”).
Ordinea eruptiei dentitiei :
  • 6 – 8 luni: incisivii mediani inferiori(cu variatii absolut normale de 2-3 luni);
  • apoi, aproximativ 1 dinte pe luna, in general cei inferiori si apoi cei superiori astfel incat majoritatea copilasilor au la varsta de 1 an  8 dintisori(4 inferiori si 4 superiori);
  • 16 – 18 luni: apar primele maselute;
  • 18 – 24 luni:caninii;
  • 2-3 ani – ultimele maselute
Eruptia dentara poate fi uneori atipica, unii dinti intarziind sa apara, fiind astfel depasiti de urmatorii; exista cazuri cand incisivii laterali superiori apar inaintea celor mediani. Prinii dinti nu sunt folositi pentru masticatie ci pentru muscat; bebelusul insa poate sa mestece chiar daca are numai un dintisor si asta pentru ca o face cu gingiile, cu mult timp inaintea aparitiei maselutelor(reflexul de masticatie exista, trebuie doar “educat” pentru perfectionare- de aceea este indicata pasarea alimentelor cu furculita pana la 8 lunim ulterior triturarea/maruntirea alimentelor);

Ce manifestari poate determina eruptia dentara?

Multe din starile copilasului sunt puse pe seama eruptiei dentare. Mai semnificative sunt urmatoarele :
  • iritabilitate, plans facil, ” fara cauza”;
  • salivatie crescuta(sialoree);
  • tendinta de introducere a degetelor sau jucariilor in gurita’;
  • apetit capricios/selectiv,redus(refuza alimente pe care inainte le primea cu placere, preferand alimentele lichide/semilichide);
  • tulburari ale somnului:treziri frecvente, insomnii;
  • tumefierea(umflarea ) gingiilor; aparitia unor zone albicioase la nivelul gingiilor, unoeori mici sangerari la acest nivel;
  • subfebrilitati (cresteri ale temperaturii intre 37-38); prezenta unor valori mai mari de 38C impune un consult medical, frecvent in context de eruptie dentara se pot suprapune diverse infectii;
  • prezenta varsaturilor si diareei sau a simptomelor respiratorii nu poate fi pusa pe seama eurptiei dentare, de aceea daca acestea aparestre absolut obligatoriu sa va adresati medicului pentru diagnostic si tratament;
Cum putem sa-i ajutam?

  • pentru durere si subfebrilitati sunt medicamente antitermice, antialgice care trebuiesc administrate doar la indicatia medicului si in dozele recomandate de acesta;
  • masarea gingiilor cu geluri specifice de tipul Calgel, Dentinox, gengigel, glicerina cu anestezina, etc;
  • oferirea unor jucarii special concepute(inele de dentitie)

Cum ingrijim dintisorii?

Odata aparuti primii dintisori acestia necesita o atentie deosebita din partea parintilor pentru ca, chiar daca sunt temporari este absolut obligatoriu sa fie ingrijiti; un prim pas ar fi achizitionarea de periute speciale pentru copii(sunt in farmacii pe grupe de varsta) si pasta de dinti speciala pentru copii mici(0-2 ani, 0-3ani). Orice copil care are dintisori trebuie spalat pe dinti, chiar daca are spre exemplu doar 6 luni; pastele special concepute nu sunt toxice astfel incat daca va inghiti pasta respectiva nu se va intampla absolut nimic. Este important sa se inceapa cat mai precoce pentru ca astfel la 1 an, 1 an 6 luni copilul va fi familiarizat cu asta si, chiar ii va face placere. Este absolut gresita ideea potrivit careia dintisorii de lapte nu trebuie ingrijiti pentru ca oricum vor cadea; copilul e astfel obisnuit cu o igiena orala de mic si nu vor fi probleme la varstele mai inaintate(3-4 ani) cand au o personalitate puternica si nu vor accepta prea usor. De asemenea este important sa nu se ofere copilului mai mare de 1 an sticla cu lapte in cursul noptii deoparece conduce la aparitia asa numitor “carii de biberon”. La varsta de 1 an nu trebuie sa mai existe masa in cursul noptii iar tetina este absolut contraindicata; spalarea dintilor se face dupa ultima masa nu inaintea acesteia. Detalii suplimentare gasiti aici
Frecvent copiii care au avut carii de biberon pot prezenta in timp si alte afectiuni:
  • probleme de vorbire;
  • subponderabilitate /obezitate;
  • crestere incetinita
Orice modificare aparuta la nivelul dintilor trebuie luata in serios si trebuie sa va adresati unui stomatolog cu experienta pediatrica pentru ca, asa cum am insistat si mai sus, si dintii de lapte necesita o ingrijire corecta. Sunt in prezent cabinete stomatologice ce dispun de diverse tehnici de sedare a micutilor pacienti astfel incat orice carie, cat de mica se rezolva fara nici un fel de problema.
E bine ca macar la 12 luni sa faceti o vizita medicului stomatolog, asta si pentru a obisnui copilasul cu cabinetul respectiv si pentru a castiga increderea micului pacient.Ulterior, frecventa controalelor e stabilita de medicul stomatolog, in functie de problemele aparute; uneori sunt doar controale de rutina, eventual sigilarea maselelor;articol detaliat aici
La varsta de 6-7 ani apar primii molari(sunt definitivi), si acestia necesitand o atentie deosebita; este nevoie din nou de interventia stomatologului care va ” sigila ” aceste maselute ( se aplica o pasta protectoare).

Exista pe piata un dispozitiv ce poate fi folosit incepand cu varsta de 2-3 luni si care-l pregateste pe bebelus pentru momentul aparitiei dentitiei, ajutand si la igiena primilor dintisori. Produsul se numeste ” CURABABY” si este deosebit de util in a-i  ajuta pe cei mai mici sa indrageasca din timp spalatul pe dinti. Este perceput ca o jucarie de catre micuti, intrucat are forma de inel si dispune de un segment largit, prevazut cu bilute care, la agitare, suna ca si jucariile indicate copiilor de aceasta varsta; in partea opusa bilutelor exista o perie fina, din material cauciucat. Inainte de eruptia primilor dinti  poate fi folosit pentru masarea gingiilor, accelerand circulatia mucoasei si reducand disconfortul asociat eruptiei dentare. Astfel bebelusii se imprietenesc  cu periuta de dinti pe care o vor folosi ulterior, odata cu inaintarea in varsta.
Nu uitati, chiar daca este vorba de dinti de lapte, acestia trebuie ingrijiti constant! Dintii de lapte au un rol deosebit de important in dezvoltarea armonioasa a intregului aparat masticator si in eruptia normala a dintilor permanenti
>>>

ERITEMUL FESIER-DERMATITA DE SCUTEC

Eritemul fesier, in limbaj popular “oparirea” este destul de frecvent in perioada de bebelus si are ca si cauza principala iritatia produsa de contactul cu urina/scaunele bebelusului intr-un mediu cald si umed(intretinut de purtarea scutecului). Trebuie mentionate insa si alte cauze, mai rare dar posibile, care ascund infectii virale/bacteriene/micotice(ciuperci) si care pot sa fie trecute cu vederea, tergiversand astfel un diagnostic corect si un tratament eficient.

Ce este eritemul fesier?

  • iritatie(inrosire) a pielii din zona feselor dar si a santului interfesier, uneori cu extindere in zona genitala, inghinala iar in formele severe si pe abdomen/zona lombara, precum si pe fata interna a coapselor;
  • in formele severe pot sa apara rani deschise, ulcerande, existand un mare pericol de suprainfectare;

De ce apare?

  • aciditatea crescuta a urinii dar mai ales a scaunelor, asociata cu contactul prelungit al scutecului cu tegumentul respectiv, mai ales daca bebelusul urineaza sau are scaun pe parcursul noptii si schimbarea scutecului se produce dupa un interval de timp mai mare;
  • folosirea in exces a servetelelor umede pentru toaleta, in detrimentul apei si sapunului;
  • exces de produse cosmetice in ingrijirea bebelusului; chiar daca multe din aceste produse sunt special concepute pentru copii, la unii dintre ei, pot sa apara reactii iritative din cauza ingredientelor;
  • transpiratia in exces(atentie la cum imbracati bebelusii), materialele sintetice, scutece de calitate precara;atentie la scutecele textile: acestea trebuie schimbate mult mai des iar substanele folosite la spalarea/dezinfectarea lor trebuie sa fie atent alese;
  • infectii bacteriene: urinare/digestive(enterocolita bacteriana);
  • infectii virale: enterocolita virala;
  • infectii micotice: disbioza intestinala(in urma diverselor tratamente antibiotice), prezenta candidei sau a altor ciuperci in scaun sau la nivelul tractului genital(mai ales la fetite, vulvovaginite de diferite cauze);
  • poate fi favorizat de boli preexistente: dermatita atopica, dermatita seboreica, psoriazis(foarte rar la copii);
  • este foarte frecvent dupa inceperea diversificarii, aparand cu predilectie dupa consumul de citrice, rosii, vinete, etc; de asemenea, la cei alaptati, unele alimente consumate de mamica pot fi raspunzatoare;
  • folosirea in exces a cremelor de protectie,aplicate in strat foarte gros; desi aceste creme sunt special concepute pentru prevenirea iritatiei de scutec, sunt bebelusi care nu le tolereaza si la care sa apara efectul invers;

Ce complicatii pot sa apara?

  • suprainfectarea leziunilor, mai ales cu stafilococ si candida( orice eritem fesier care nu evolueaza favorabil in cel mult 5 zile cu masuri de igiena corespunzatoare si aplicarea de creme protectoare necesita obligatoriu consult medical);
  • pielea afectata este foarte rosie, pot exista pustule(cosuri), zone sangerande, leziunile iritative se extind, bebelusul este foarte agitat,

Cum se diagnosticheaza?

  • in general un simplu examen clinic al copilului este suficient pentru stabilirea diagnosticului; suplimentar, daca nu este doar o simpla iritatie de scutec, este posibil sa fie necesare investigatii suplimentare pentru a stabili cauza, respectiv tratamentul eficient.
  • astfel, mai ales daca vorbim de un eritem rebel la tratament sau recidivant, trebuie exclusa o infectie digestiva virala/bacteriana/parazitara-micotica(se efectueaza examen de scaun: coprocitograma, coprocultura, examen coproparazitologic), respectiv una urinara(examen sumar de urina, sediment, urocultura), la fel cum in cazul fetitelor trebuie exclusa o vulvovaginita de origine candidozica;

Care este tratamentul?

a) remedii “babesti”:

  • musetel, flori de soc: se fac bai, spalaturi cu ceai concentrat;
  • solutie de bicarbonat: concentratia difera in functie de severitatea leziunilor; personal folosesc o lingura la 1 l de apa/ceai de musetel;
  • apa cu fulgi de ovaz sau tarate de grau: se fac bai de sezut amestecand fie fulgii de ovaz, fie taratele de grau cu ceai de musetel si/sau bicarbonat asociat;
  • unguent de galbenele, tataneasa, catina: se aplica in strat foarte subtire, dupa spalare si uscare;
  • ulei de masline fiert si racit, aplicat in strat foarte subtire;
  • castravete crud sau suc de castravete: se aplica direct pe leziuni 5-10minute, avand un excelent efect astringent si cicatricizant;

b) tratament medicamentos:

  • daca este vorba despre o infectie digestiva sau una urinara, se trateaza aceste infectii conform recomandarii medicale; in diaree, pe langa tratamentul recomandat un rol esential il are regimul alimentar(detalii gasiti aici);
  • unguente bazate pe oxid de zinc(Reviken, Lanozinc, Sudocrem)/ihtiol(Vitella Ictamo), pantenol(Bepanthene), etc; acestea se administreaza strict la indicatia medicului, nu haotic, incercand diverse preparate;
  • unguent cu antibiotic daca se constata o suprainfectare a leziunilor initiale; exista situatii cand e necesara asocierea antibioticului cu un preparat pe baza de cortizon, in functie de severitatea leziunilor;
  • unguente antimicotice daca se suspicioneaza o candida sau o alta micoza;
  • pe durata tratamentului, pe langa igiena riguroasa, se recomanda cel putin 5-10 minute de cateva ori pe zi in fundicul gol, aerul ajuta foarte mult la vindecare; de evitat servetelele umede si aplicarea cremelor in start foarte gros;

Cum putem preveni?

  • schimbarea la timp a scutecelor murdare, mai ales atunci cand copilasul prezinta o forma de diaree(enterocolita, disbioza in cursul unui tratament antibiotic);
  • evitarea folosirii servetelelor umede, punand accent pe toaleta locala cu apa si sapun;
  • spalarea pe maini cu apa calda si sapun atat inainte cat si dupa schimbarea scutecului;
  • evitarea excesului de crema protectoare(aceasta se aplica in start foarte subtire si se maseaza pana patrunde in piele); sunt foarte eficiente cremele bazate pe oxid de zinc iar clasica pasta petrini ramane un aliat de nadejde;
  • folosirea scutecelor de buna calitate; in cazul scutecelor textile, se recomanda prudenta, acestea nu absorb suficient de bine, necesitand astfel schimbarea  mult mai frecventa a scutecului;
  • stergerea pielii bebelusului prin tamponare si nu prin frecare;
  • in cazul in care eritemul apare dupa consumul anumitor alimente, acestea se exclud temporar din alimentatie, fiind ulterior introduse in cantitati foarte mici, crescute progresiv, in functie de cum evolueaza pielea bebelusului;
  • tratamentul corect al oricarei infectii urinare/digestive cu asociere obligatorie de probiotice in cursul oricarui tratament antibiotic(probioticele se adminsitreaza pe toata durata antibioterapiei si, cel putin inca 5 zile dupa terminarea acesteia);
>>>

COLICILE ABDOMINALE

CE SUNT COLICILE ABDOMINALE ?

Colicile abdominale sunt una din cele mai frecvente probleme cu care se confrunta proaspetele mamici. Inca din maternitate, la orice planset al bebelusului, mamica se intreaba daca nu cumva are colici; de asemenea, dupa intoarcerea acasa, colicile dau mari batai de cap, uneori fiind confundate cu disconfortul determinat de supraalimentatie, regurgitari/varsaturi, greseli in alimentatie dar si cu durerile abdominale care apar in unele infectii digestive sau chiar in intolerantele alimentare(cea mai frecventa fiind intoleranta la proteinele din lapte)

Dar, ce sunt de fapt aceste colici abdominale?

  • spasme(contractii) ale stomacului si intestinului, secundare acumularii de gaze(dispepsie de fermentatie) in exces si care apar pe fondul unei imaturitati a tubului digestiv(necesita o perioada de adaptare, secundara trecerii de la viata intrauterina, cand nu a fost solicitat la cea extrauterina);
  •  un mic rol in aparitia/accentuarea lor o are si alimentatia mamei(rosii, vinete, citrice, prajeli, alimente procesate, maioneza, varza, fiind cel mai adesea incriminate) si mai ales consumul de alcool, tutun, cofeina, alte toxice(medicamente administrate fara avizul medicului); numeroase studii au aratat insa ca, rolul alimentatiei materne nu este  unul major, deoarece colicile abdominale apar si la copilasii cu alimentatie artificiala exclusiva(lapte praf);
  • pot fi secundare  si unor inflamatii ale mucoasei intestinale sau pasajului unor substante hormonale(provenite din laptele matern).

S-ar putea scrie articole intregi despre cauza colicilor abdominale insa esential este recunoasterea acestora si aplicarea unor masuri eficiente care sa ajute la inlaturarea discomfortului bebelusului si la linistirea mamei si  a celor din anturaj; plansul datorat acestora, frecvent este interpretat ca si plans de foame si, deseori se greseste, suplimentand cu o formula de lapte praf.

Este foarte important de specificat faptul ca nu exista un medicament minune care sa previna sau sa inlature aceste colici.

CUM RECUNOASTEM COLICILE ABDOMINALE ?

  • apar la cateva zile dupa nastere, cel mai frecvent la 2-3 saptamani postnatal, ating un punct culminant in jurul varstei de 5-6 saptamani si dureaza in medie pana la varsta de 3 – 4 luni;
  • apar brusc, in plina stare de sanatate, la un copil ce mananca si creste bine, cu predilectie in a doua jumatate a zilei, sau chiar seara tarziu si se manifesta printr-un plans violent, cu tipete, insotit de congestia( inrosirea) fetei, frecarea picioruselor cu flectarea(indoirea) acestora pe burtica; copilasul se strâmbă din cauza durerii, se zvârcoleşte, strânge pumnişorii şi evacuează gaze; de asemenea  are abdomenul destins(burtica umflată)din cauza gazelor acumulate, iar din cauza durerii deschide ochii brusc, îşi încruntă sprâncenele şi chiar îşi ţine respiraţia pentru câteva secunde;
  • crizele durează aproximativ 10-20 de minute, uneori insa mult mai mult(chiar 1-2 ore) şi se pot repeta in cursul aceleiasi zile;
  • nu apar in timpul alimentatiei, ci in medie la 1-2 ore dupa-masa frecvent fiind determinate si de o alimentatie excesiva si frecventa (sub 1-2 ore interval intre mese);exista si exceptii cand aceste colici pot sa apara in timpul mesei , fiind recunoscute prin faptul ca, brusc refuza sanul sau biberonul dupa ce a supt cu pofta si incepe sa tipe; in aceasta situatie este dificil de determinat daca este vorba de colici abdominale sau de discomfortul determinat de refluxul gastroesofagian(articol detaliat)

CUM PUTEM PREVENI APARITIA LOR?

1. informarea mamei cu privire la apritia lor, importanta fiind recunoasterea acestora(mai dificila in primele zile, ulterior mama recunoscand debutul episodului prin modul de manifestare al copilasului);
2. orarul meselor, chiar daca in prezent se recomanda alaptarea la cerere, totusi trebuie sa existe un interval liber intre doua mese consecutive de macar 1-2 ore. De asemenea mama nu trebuie sa foloseasca nici un fel de medicament fara avizul medicului, sa nu consume alcool, cafea, sucuri din comert(chiar daca se specifica faptul ca sunt naturale) iar alimentatia trebuie sa fie una echilibrata cu evitarea grasimilor, prajelilor, afumaturilor, mezelurilor(in general o alimentatie usoara care insa sa acopere nevoile nutritionale). Precautie pentru varza, conopida,rosii, fasole(in special cea uscata), ciocolata, oua, capsuni, fragi, prune, struguri; este indicat usor, usor sa fie introdus cate un aliment nou in fiecare zi si, sa se monitorizeze “reactia” bebelusului la alimentul respectiv; 
3. pozitia in timpul alaptarii – ideal ar fi sa-l alaptati tinut in brate, pe un plan usor inclinat, alaptarea in pat, favorizand acumularea aerului ; aveţi grijă ca năsucul să nu-i fie acoperit(apăsaţi sânul cu două degete), astfel ca micuţul să poată respira bine; nu-l lasati sa adoarma la san pana masa nu s-a sfarsit deoarece  in urmatoarea ora ii va fi din nou foame(mangaiati-l usor pe obraz atunci cand vedeti ca nu mai suge). Important este sa nu îi daţi prea mult micuţului să mănânce, mesele abundente fiind recunoscute ca “activatoare” a durerilor de burtica. După alăptare, copilul trebuie ridicat la verticala minim 15-30 minute si  bătut uşor pe spate pentru a elimina aerul înghiţit. Pentru aceasta ridicaţi-l şi sprijiniţi-l de umărul dumneavoastra cu capul uşor înclinat într-o parte si aşteptaţi apoi sa eructeze(“râgâie”);
4. alimentatia cu biberonul – intotdeauna copilul va fi tinut in brate sau pe un plan inclinat si nu i se va administra laptele in timp de sta culcat pe spate; trebuie sa fiti atenti dacă vedeţi că laptele din sticlă este pe terminate si să nu lăsaţi micuţul să bea în gol pentru că astfel înghite  mult aer odată cu puţinul lichid rămas.

CUM TRATAM COLICILE ABDOMINALE?

Asa cum spuneam nu exista un medicament minune in tratamentul colicilor abdominale dar sunt cateva masuri simple prin care putem usura “suferinta” bebelusului la care se adauga ceaiuri de plante si medicamente simptomatice(nu inlatura cauza dar amelioreaza simptomatologia).

  • la aparitia crizei de plans  luaţi-l în braţe şi legănaţi-l sau asezati-l cu burtica peste pieptul dumneavoastra(caldura si batatile inimii il pot calma si poate adormi linistit); o paturica calda sau o pernita aplicata la nivelul abdomenului poate sa fie de ajutor, caldura fiind recunoscuta ca si un remediu antispastic; pe acelasi principiu functioneaza si foenul care in plus si prin zgomotul monoton pe care-l emite contribuie  la calmarea crizelor de plans. Am mentionat foenul stiind ca este o metoda frecventa la care apeleaza parintii insa, cu recomandarea de mare prudenta avand in vedere caldura pe care o degaja si care poate produce arsuri la nivelul pielii bebelusului.Puteti incerca să distrageţi atenţia copilului dându-i o jucărie sau punand putina muzica(va fi fascinat daca aude sunete noi, melodioase). De asemenea un masaj usor la burtica(in sensul acelor de ceasornic) are efecte benefice, eventual  folosirea unei creme special destinate ce ajuta la diminuarea balonarii(flatulin); se pot obtine rezultate bune si prin flectarea coapselor pe abdomen(un fel de “mici abdomene”), miscari care prin compresia asupra intestinelor ajuta la evacuarea gazelor in exces; o plimbare in aer liber, mai ales iarna ajuta si ea la calmarea durerilor, aerul rece ii face adesea sa se linisteasca; de asemenea, dispozitivele de purtare(wrap-ul, manduca, boba, etc) pot fi utile, functionand pe acelasi principiu al caldurii si vibratiei;
  • foarte utile sunt si ceaiurile de plante(fara adaos de zahar, miere sau alti indulcitori) in special cele de musetel, chimen, fenicul, anason(exista in diferite combinatii si denumiri comerciale pe piata ), ceaiuri care pot fi consumate atat de mamica(au si efect de stimulare a lactatiei); o mentiune importanta este ceaiul babydrink(dar si altele) care are in compozitie zahar si care nu ar trebui administrate bebelusilor, deoarece aduc calorii “goale”(prin zaharurile adaugate) si pot duce la diminuarea cantitatii de lapte. Ceaiurile se pot administra pe durata intregii zile, insa intotdeauna folosind lingurita(in special la cei alaptati) si neindulcite.Sub nici o forma sa nu administrati medicamente cu efect sedativ de tipul Romergan doar pentru a linsiti copilul;
  • pe langa aceste metode “empirice” exista si asa numitele medicamente simptomatice pe care ar trebui sa le administrati doar la indicatia si in dozele recomandate de medicul de familie sau pediatru; se gasesc sub diferite denumiri comerciale(Infacol, Espumisan, Sab Simplex,etc); unele au la baza simeticona(Espumisan,Sabsimplex,Infacol); exista si un supliment enzimatic(Colief) care contine lactaza, o enzima ce ajuta la digestia lactozei(“zaharul” din lapte), contibuind astfel la o mai buna digestie si la diminuarea semnificativa a disconfortului abdominal; uneori este util Debridatul(trimebutina), un medicament care actioneaza asupra muschilor tubului digestiv; la acestea se adauga diverse produse pe baza de plante sub diferite forme de prezentare(ceaiuri, siropele, etc); nu este indicat sa le administrati fara sa va sfatuiti cu medicul curant si, in niciun caz sa le asociati, multe dintre ele continand aceeasi substanta activa(simeticona).

Un aspect deosebit de important este calmul mamei care influenteaza decisiv starea bebelusului, acesta preluand starile de spirit ale mamei(nervozitate, agitatie, neliniste), conducand astfel la aparitia unui cerc vicios.
Cu un regim de viata normal care sa includa un orar de masa adecvat, plimbari in aer liber, baita de seara, se poate trece cu usurinta peste aceste colici abdominale, pregatind mama pentru un nou episod ” dureros” din viata omuletului, eruptia dentara(articol detaliat).

>>>

ANEMIA NUTRITIONALA

Anemia reprezinta un diagnostic frecvent in pediatrie si, de cele mai multe ori se datoreaza carentei de fier(prin aport alimentar); mult mai rar este vorba de boli ce afecteaza absorbtia intestinala a fierului, situatie in care rezolvarea bolii de baza, regleaza de cele mai multe ori asimilarea fierului din alimentatie.

De cele mai multe ori aceasta suplimentare cu fier poate fi evitata daca se respecta principalele reguli ale diversificarii, peste  80%  din anemiile prin deficit de fier datorandu-se unor greseli alimentare, in special excesului de lapte, diversificarii tardive (peste  varsta de 8 luni) si absentei carnii, ficatului si galbenusului de ou din alimentatia bebelusilor; de asemenea, excesul de cereale in alimentatie duce la formarea unor compusi la nivel intestinal(fitati) ce inhiba absorbtia fierului(chiar daca aportul alimentar este unul optim). Astfel, in contextul unei alimentatii corecte si in absenta altor afectiuni este putin probabil sa apara anemia prin deficit de fier.

Ce este anemia?

  • este definita ca si scaderea numarului de globule rosii (hematii), respectiv a hemoglobinei produsa de o multitudine de cauze, de departe cea mai frecventa dintre ele fiind deficitul de fier;hemoglobina, pigmentul rosu este o molecula ce are in componenta ei fier ; rolul principal este de a  trasnporta oxigenul de la plamani spre toate organele din corp;daca fierul este deficitar, si hemoglobina va fi redusa, astfel ca o cantitate mai mica de oxigen va ajunge la tesuturi si organe, determinand astfel aparitia simptomelor caracteristice anemiei;
  • sunt mai multe tipuri de anemie, in stabilirea diagnosticului avand importanta numarul, forma, culoarea, volumul hematiilor, precum si alti parametrii in functie de tipul de anemie suspicionat pe baza semnelor clinice si investigatiilor efectuate.

Cauzele anemiei:

Asa cum spuneam cel mai frecvent tip  de  anemie este cel prin  deficit de fier insa sunt si alte cauze, pe care doar le voi mentiona, neinsistand asupra lor:

a)nou – nascut :

  • prematuritate, gemelaritate;
  • cefalhematom, bose(in urma traumatismului la nastere);
  • copii proveniti din mame multipare (cu multe nasteri);
  • hemoragii materne, sarcini apropiate intre ele;
  • ligatura precoce a cordonului ombilical

b)sugar si copil mic:

  • anemia prin deficit de fier, acid folic;
  • malformatii cardiace congenitale;
  • deficite enzimatice,  anemii hemolitice ereditare, autoimune;
  • anemii prin pierderi acute (hemoragii, traumatisme) sau cronice (cantitati mici de sange care se pierd constant, asa-numitele hemoragii oculte) caracteristice diareilor cronice cu prezenta sindromului de malabsorbtie;
  • infectii severe (septicemii), infectii repetate, infectii cronice;
  • unele tratamente medicamentoase;
  • leucemii, limfoame

c)scolari si adolescenti:

  • practic sunt aceleasi cauze de anemie ca si la copilasii mai mici cu mentiunea ca anemia prin deficit de fier este mai putin prezenta decat in primii 3 ani de viata iar la adolescente apare anemia posthemoragica(in urma aparitiei ciclurilor menstruale)

ANEMIA PRIN DEFICIT DE FIER

De ce apare?

  • este consecinta reducerii fierului din organism, fier care intra in compozitia hemoglobinei cea care transporta oxigenul tuturor celulelor din organism. Totodata este un constituient important al mioglobinei, intrand in structura fibrelor musculare (musculatura scheletica, inima); de asemenea are un important rol in dezvoltarea imunitatii, precum si un rol  energetic existand in compozitia unor enzime;
  • cantitatea de fier din organism este variabila, in functie de varsta,astfel la nastere este de aproximativ 250-300mg, pentru ca la varsta de adult sa ajunga la 3,5 – 4 grame. Prematurii nu au aceste depozite de fier astfel incat in cazul lor este necesara administrarea profilactica de fier cu atat mai mult cu cat, au un ritm de crestere foarte alert (comparabil cu cel din viata intrauterina).

Rezervele de fier de la nastere ajung pana in jurul varstei de 4- 6 luni dupa care, fierul necesar pentru crestere si dezvoltare depinde de sursele alimentare. De aceea este importanta diversificarea alimentatiei si evitarea excesului de lapte. Laptele de mama contine o cantitate redusa de fier dar cu o absorbtie foarte buna iar formulele de lapte praf sunt imbogatite cu fier in proportii variabile(0,7-0,9 mg fier/100 ml pentru formulele de inceput, respectiv 0,7 – 0,14 mg fier/100 ml pentru formulele de continuare). Laptele de vaca are o cantitate minima de fier si nu se recomanda in alimentatia copilului in primul an.

Cantitatea recomandata  de fier pentru o crestere armonioasa este de :

6 mg fier/zi pana la varsta de 6 luni

10  mg fier/zi de la 6 la 12 luni

Surse alimentare bogate in fier:

  •  ficat pui, vita, carne de pui, vita, curcan, peste, galbenus de ou;

  • spanac, brocoli, mazare, fasole rosie, linte

  • paine integrala, cereale, orez;

Trebuie mentionat ca doar o cantitate mica de fier se absoarbe din alimente, astfel, spre exemplu doar 1-2% din fierul continut in spanac se absoarbe, pe cand fierul continut in carne se absoarbe in proportie de 10-20%.

Absorbtia fierului e influentata si de alti factori: vitamina C( portocale, kiwi, lamai, grapefruit, avocado, catina, fructe de padure) creste absorbtia fierului, aceeasi influenta avand-o si Vitamina A dar si cuprul continut in unele alimente. In schimb fitatii (continuti in cerealele integrale), fosfatii (componenta a bauturilor carbogazoase), oxalatii (prezenti in ciocolata, spanac) si polifenolii, tanina( componente ale ceaiurilor) scad dramatic absorbtia de fier chiar in contextul unui aport crescut.

Cum se manifesta?

Este necesara o perioada relativ lunga de timp pana la aparitia simptomatologiei, aceasta de multe ori nefiind specifica.

Printre cele mai frecvnte simptome se numara:

  • paloarea(tegumente palide) mai evidenta la nivelul unghiilor si palmelor; nu se aprecieaza in functie de culoarea lobului urechii (mai ales la sugar datorita excesului de morcovi in alimentatie apare o hiperpigmentare, o coloratie in portocaliu , asa numita carotenodermie in termeni medicali);
  • astenie, adinamie (copilul devine apatic, mofturos, plangacois, mereu indispus), oboseala;
  • creste susceptibilitatea la infectii, fierul avand un rol important in functionarea optima a sistemului imunitar; se creeaza astfel un cerc vicios, infectiile repetate agravand deficitul de fier;
  • inapetanta , consecinta fiind o curba ponderala nesatisfacatoare, chiar stationara;
  • tahicardie(accelerarea batailor inimii), uneori chiar suflu sistolic(un “zgomot” suplimentar perceput atunci cand medicul asculta inima copilasului cu stetoscopul). De multe ori in practica prezenta suflului sistolic duce la diagnosticarea anemiei, celelalte semne si simptome fiind minore sau chiar absente;
  •  mai rar sunt prezente la copii cheilita angulara(leziuni situate la nivelul unghiului format de buza superioara cu cea inferioara), unghii fragile, casante;
  • prezenta altor deficite nutritionale : semne de rahitism evolutiv, respectiv sechelar ; mult mai rar este prezenta malnutritia;

Cum se diagnosticheaza?

Cel mai frecvent pe baza anamnezei(discutia cu parintii,antecedentele copilului, meniul zilnic, eventualele acuze prezente) si examenului clinic(consultatia propriu-zisa) medicul ridica suspiciunea de anemie stabilind diagnosticul de Sindrom Anemic, pentru ca,in urma investigatiilor efectuate sa precizeze exact cauza si tipul anemiei si sa recomande tratamentul optim, igieno-dietetic si medicamentos daca este cazul.

Astfel se va efectua:

  • hemoleucograma – precizeaza numarul, marimea, culoarea hematiilor, valoarea hemoglobinei, respectiv a hematocritului;
  • fierul seric (sideremia) si feritina (fierul existent in organism sub forma de depozite in ficat si splina);
  • numarul de reticulocite(hematii tinere) – folosit mai ales pentru a aprecia eficienta tratamentului substitutiv cu fier, numarul lor incepand sa creasca dupa 3- 7 zile de tratament cu fier;

Anemia prin deficit de fier este o anemie(scaderea hemoglobinei) hipocroma(hematii slab colorate) microcitara( dimensiuni mai reduse a hematiilor) hiposideremica (valoare redusa a fierului seric).

Cum se trateaza?

Tratamentul este simplu, odata diagnosticat deficitul de fier, acesta trebuie corectat prin administrare suplimentara de fier pentru a normaliza fierul seric dar si pentru a reface depozitele de fier din organism.

Aceasta inseamna ca tratamentul este de lunga durata, in medie 3-4 luni. Dupa initierea tratamentului se evalueaza raspunsul organismului la 1 luna, timp in care hemoglobina ar fi trebuit sa se normalizeze si se mai continua inca 2-3 luni, in functie de evolutie si de tolerabilitatea tratamentului substitutiv.

Sunt mai multe tipuri de preparate ce contin fier, nu voi insista asupra lor, medicul curant fiind in masura sa stabileasca doza, modul de administrare si durata terapiei.

Efecte secundare ale tratamentului:

  • dureri abdominale, greturi;
  • tulburari ale tranzitului intestinal(diaree/constipatie), colorarea in negru a scaunului;

Sunt rare situatiile in care se impune transfuzia de sange( masa eritrocitara).

Tratament profilactic:

  • este recomandat in primul rand in cazul prematurilor si gemenilor dar sunt si alte categorii de copilasi care beneficiaza de acest tratament profilactic (incidente la nastere, traumatisme cu pierderi de sange, hemoragii materne, etc);
  • de obicei este recomandat din maternitate de catre medicul neonatolog care cunoaste cel mai bine circumstantele nasterii si eventualii factori care ar putea determina aparitia anemiei;
  • nu administrati tratament cu Fier decat la indicatia precisa a medicului si doar in urma efectuarii analizelor ce obiectiveaza scaderea fierului intrucat nici excesul de fier nu este benefic organismului, conducand la aparitia hemocromatozei.

Cum prevenim instalarea anemiei?

Regula de baza este reprezentata de alimentatia echilibrata si diversificare corecta:

  • alaptare exclusiva pana la 6 luni;
  • evitarea introducerii laptelui de vaca inainte de varsta de 2 ani;
  • limitarea  consumului de lapte odata cu diversificarea meselor(la 10 luni maxim 400-500ml/zi);
  • meniu bogat in alimente de origine animala(ficat, carne pui, vita, peste, galbenus de ou) asociate cu legume, fructe (datorita continutului crescut de Vitamina C care potenteaza absorbtia fierului).

Dieta vegetariana nu este potrivita unui organsim in crestere, cu atat mai mult unui sugar!!!!

 Pentru detalii s-ar putea sa va fie de folos si articolul dedicat fierului in alimentatia celor mici.

>>>

OBSTRUCTIA CANALULUI NAZO-LACRIMAL

Obstructia canalului nazolacrimal este cea mai frecventa anomalie a sistemului de drenaj lacrimal, aparand cu o frecventa de 4-6%  in randul nou-nascutilor, ducand la o forma particulara de conjunctivita(secundara) stagnarii lacrimilor la nivelul sacului lacrimal. Avand in vedere faptul ca apare in primele 2 saptamani de la nastere este important de diferentiat de alte conjunctivite ale nou-nascutului si in special de cele determinate de Nessiera gonorrhoeae si Chlamidia.De asemenea trebuie diferentiata aceasta obstructie de o alta afectiune oftalmologica, mult mai grava si anume glaucomul congenital.

Ce este canalul nazolacrimal?

este o parte a aparatului lacrimal care este compus din glanda lacrimala(cea care produce lacrimile), sacul lacrimal(unde se depoziteaza lacrimile) si acest canal care face legatura intre ochi si fosele nazele, pe unde se elimina lacrimile in exces(acesta este si motivul pentru care atunci cand plangem ne curge nasul, secretia nazala fiind de fapt secretie lacrimala);

 

 

Lacrimile sunt produse de glanda lacrimala si au rolul de lubrefiere, curatare si protectie a globului ocular.Dupa lubrefierea globului ocular, lacrimile se colecteaza prin punctele lacrimale(orificii mici situate in coltul intern al ochiului la nivelul celor doua pleoape) si apoi sunt eliminate prin acest canal nazo-lacrimal.

Cum apare obstructia?

Blocarea acestui canal se datoreaza prezentei unei membrane(membrana Hassner)  din timpul vietii intrauterine care nu s-a resorbit si care este situata la capatul inferior al canalului , acolo unde acesta se “deschide” in fosele nazale si astfel lacrimile nu pot fi drenate(eliminate);  obstructia poate fi partiala sau totala, dupa cum poate afecta unul sau ambii ochisori. Acumularea lacrimilor duce la inflamatie, la hipersecretie de mucus si chiar la inmultirea bacteriilor care sunt colectate de la nivelul globului ocular.

Cum se manifesta?

Simptomele apar frecvent dupa prima saptamana de viata, astfel incat rar se poate stabili diagnosticul in maternitate. Uneori, debutul poate fi si mai tardiv, avand in vedere ca, imediat dupa nastere copilasii nu au lacrimi.

Astfel, cele mai frecvente simptome sunt:

  • ochi inlacrimati cu acumularea lacrimilor in coltul intern al ochiului(lacrimile “baltesc”) sau scurgerea acestora pe obraz(fara ca bebelusul sa planga);
  • secretii mucoase sau mucopurulente(galbui) la nivelul ochiului; acestea pot duce la lipirea genelor sau chiar a pleoapelor, mai ales dupa trezire;

  • umflarea ochiului ( in zona situata aproape de baza nasului si la nivelul pleoapei inferioare); aceasta tumefiere se datoreaza acumularii de lacrimi in sacul lacrimal care astfel se destinde si determina inflamatia respectiva;frecvent daca se exercita presiune la acest nivel se elimina prin punctele lacrimale secretia acumulata in exces;
  • inrosirea ochilor, mai ales daca copilasul este expus la praf, fum de tigara, vant sau daca plange (acestea sunt situatii cand in mod normal secretia de lacrimi creste si datorita faptului ca nu pot fi evacuate duc la inflamarea si inrosirea ochiului);

Evolutia acestor simptome este lunga, cu perioade de remisii atat spontane cat si sub tratament local. Intr-un procent mare de cazuri(peste 70%), se rezolva de la sine in decursul primului an de viata. Avand insa in vedere ca simptomele descrise apar si in alte afectiuni ale ochiului(mult mai grave) este necesar un consult de specialitate(oftalmopediatru) pentru un diagnostic corect si un tratament eficient.

Cum se diagnosticheaza?

In general diagnosticul este relativ usor insa trebuie formulat de un oftalmolog si se bazeaza pe istoricul descris de parinti dar si pe examenul local.Asa cum am subliniat trebuie diferentiat in primul rand de conjunctivitele neo-natale unde complicatiile pot fi severe.

In rare situatii sunt necesare investigatii suplimentare cum ar fi testarea permeabilitatii cu fluoresceina sau examinarea bacteriologica a secretiilor atunci cand acestea sunt suprainfectate.

Cum se trateaza?

Tratamentul trebuie intotdeauna recomandat de oftalmolog si in cele mai multe situatii este unul conservator avand in vedere ca in marea majoritate a cazurilor obstructia se rezolva spontan pana la varsta de 1 an.

a) toaleta locala:

  • este foarte importanta deoarece frecvent previne suprainfectarea; inainte de curatarea ochisorilor trebuie sa va spalati foarte bine pe maini; se recomanda sa folositi comprese sterile(cate una pentru fiecare ochisor) sau servetele speciale pentru bebelusi(Iridium Baby); atentie daca folositi vata deoarece se pot desprinde mici firisoare care stagneaza la nivelul globului ocular si pot duce la suprainfectare; nu se recomanda acoperirea ochisorilor cu pansamente; de asemenea trebuie evitata expunerea la vant, temperaturi scazute;
  • daca sunt prezente secretii, acestea trebuie indepartate cu delicatete, cu ajutorul compreselor sterile sau servetelelor prin miscari de sus in jos;

b) masaj local :

  • tehnica acestui masaj este exemplificata de catre medic, deoarece va constitui principala modalitate de tratament; trebuie respectate cu strictete masurile de igiena, riscul de suprainfectare fiind unul ridicat;
  • se executa de cateva ori pe zi, insistand asupra unghiului intern al ochiului, acolo unde se acumuleaza secretiile in exces;
  • remisia sub masaj se poate produce pana la varsta de 6 luni, in rare situatii pana la 8 luni;

c) tratament antibiotic:

  • sub forma de picaturi, intotdeauna la indicatia medicului;
  • se recomanda daca sunt prezente semne de infectie asociata(secretie galbuie, aderenta);
  • este obligatoriu sa va spalati pe maine inainte si dupa fiecare aplicare de picaturi; respectati indicatiile de pastrare a flaconului, in special in ceea ce priveste lumina si temperatura; aveti grija ca varful picuratorului sa nu atinga obiectele din jur, in acest caz existand un risc de contaminare cu bacteriile prezente pe diferite suprafete; inainte de folosire agitati putin flaconul si aplicati picaturile atunci cand copilasul este in pozitie culcata: cu delicatete trageti de pleoapa inferioara in jos pana se formeaza un mic “buzunar” in care picurati cu ajutorul picuratorului doza recomandata de medic, ideal cat mai inspre unghiul intern al ochiului, situat la baza nasului; aveti grija sa nu apropiati flaconul la mai mult de 3-5 cm de ochi deoarece exista riscul de a leza corneea(stratul periferic de la nivelul ochilor ce acopera irisul si pupila); repetati operatiunea si la celalalt ochisor, dupa care se recomanda in masura in care este posibil repaus la pat pentru cateva minute impiedecand astfel scurgerea solutiei in exterior.

d)sondajul canalului lacrimal:

  • este o procedura care se aplica in caz de esec al tratamentului medicamentos, dupa mai multe recidive; sunt situatii in care apar infectii frecvente cu secretii mucopurulente abundente eventual si cu dilatari ale sacului lacrimal care au sanse minime de rezolvare spontana;
  • nu exista un consens al varstei pana la care trebuie efectuat insa rezultatele sunt excelente daca se intervine inaintea varstei de 1 an; asta deoarece prin suprainfectari repetate se produce o inflamatie cronica la acel nivel, inflamatie care poate determina un esec al acestei sondari, cu refacerea obstacolului la timp scurt dupa interventie;in aceste cazuri exista o solutie si anume implantarea unui tub de silicon la nivelul canalului care-l mentine permeabil cateva luni dupa care se va extrage acel tubulet iar canalul nazolacrimal va deveni permeabil;
  • se efectueaza intotdeauna la indicatia unui oftalmopediatru, in conditii sterile si cu anestezie(pe masca sau anestezie locala); procedura in sine dureaza foarte putin si nu sunt inconveninte dupa interventie;

Ce complicatii pot sa apara?

a) dacriocistita acuta:

  • se produce o suprainfectare care frecvent apare in contextul unei infectii respiratorii sau in urma unui traumatism;
  • se manifesta prin umflarea si inrosirea zonei unde este situat sacul lacrimal(in clotul intern al ochiului, langa baza nasului); conjunctiva(“albul” ochiului ) este rosie;

  • durere manifestata prin plans, iritabilitate; durerea apare prin distensia accentuata a sacului lacrimal;

b)dacriocistita cronica:

  • apare secundar obstructiei canalului lacrimal prin repetate infectii;
  • poate sa fie catarala(cu secretie mucoasa) sau supurativa(cu secretii purulente determinate de suprainfectarea bacteriana);

c) rezistenta la antibiotice:

  • apare la cazurile cu multe recidive la care este necesar un tratament antibiotic de durata sau prin folosirea incorecta a tratamentului, fara consultul si recomandarea unui oftalmolog.

Evolutia in peste 90% din cazuri este una favorabila daca diagnosticul este formulat corect iar masurile de tratament aplicate corespunzator.

 

>>>

HERNIA OMBILICALA

Hernia ombilicala reprezinta o afectiune frecvent intalnita la copii, chirurgul pediatru fiind de multe ori consultat pentru a o evalua si la nevoie trata.Desi defectul herniar este prezent de la nastere, spre deosebire de alte hernii prezente in copilarie o hernie ombilicala se poate vindeca fara necesitatea unei interventii chirurgicale.Totusi, aceste hernii nu se vindeca intotdeauna(aprox5%) si pot aparea complicatii care necesita interventie chirurgicala de urgenta(<0,2%).Intelegerea embriologiei, anatomiei,  incidentei, evolutiei si complicatiilor este importanta pentru chirurgul care trateaza aceasta afectiune la copii.

Ce este hernia ombilicala si de ce apare?

 

Cordonul ombilical contine de obicei doua artere, o vena, ductul omfalo-enteric,ramasite ale uracei si tesut conjunctiv.

Dupa nastere, inchiderea inelului ombilical este rezultatul interactiunilor complexe intre peretii laterali ai abdomenului care se pliaza inspre linia mediana, muschii drepti abdominali care fuzioneaza pe linia alba si contractia orificiului ombilical favorizata de fibrele elastice ale arterelor ombilicale obliterate.Proliferarea fibroasa a tesutului conjunctiv din regiunea ombilicala si stresul mecanic exercitat de contractia  muschilor drepti abdominali  contribuie la inchiderea orificiului ombilical.

 

Toate herniile ombilicale la copii sunt congenitale si apar ca o protuberanta prin inelul ombilical persistent.

Sacul herniar este reprezentat de peritoneu , care este frecvent aderent de dermul tegumentului ombilical.Defectul fasciei ombilicale poate varia de la cativa milimetrii la 5 cm sau mai mult.Marimea protruziei tegumentare nu este intotdeauna direct proportionala cu dimensiunile defectului fasciei.Uneori , defecte mici pot determina formatiuni gigante, alarmante pentru parinti..Este important sa palpam defectul fasciei prin reducerea blanda a continutului sacului herniar pentru a stabili daca interventia chirurgicala trebuie sau nu sa fie efectuata.

Care este frecventa cu care apare?

Incidenta herniei ombilicale in populatia generala variaza in functie de varsta, rasa, varsta gestationala si afectiuni coexistente.In Statele Unite, incidenta herniei ombilicale in randul copiilor de culoare cu varsta de pana la un an variaza intre 25% si 58%, pe cand in randul copiilor albi de aceeasi varsta incidenta este intre 2% si 18,5%.Copiii nascuti prematur si cu greutate mica la nastere prezinta o incidenta mai mare a afectiunii decat cei nascuti la termen(75% la cei cu greutatea la nastere intre 500 si 1500 de grame).Pacientii cu alte afectiuni precum sindromul Beckwith-Wiedeman, sindromul Hurler, trisomiile 13, 18 si 21,hipotiroidism congenital sau cei care necesita dializa peritoneala, prezinta o incidenta mai mare a herniei ombilicale.

Cum se trateaza?

Se cunoaste de multi ani ca herniile ombilicale se vor inchide spontan, prin urmare este sigur sa tinem pacientii sub observatie pana la varsta de 3-4 ani , varsta pana la care, de obicei,  apare inchiderea spontana a defectului.

Bandajele compresive si alte solutii de a mentine hernia redusa, nu grabesc inchiderea orificiului ombilical si pot cauza iritatii si ulceratii ale pielii, fiind astfel nerecomandate.Studii prospective, atat in randul populatiei albe, cat si in randul populatiei de culoare au demonstrat inchiderea spontana a orificiului ombilical in 83% pana la 95% pana la varsta de 6 ani.Alt studiu a aratat ca 50% din herniile persistente la copii pana la 5 ani se vor inchide pana la varsta de 11 ani.

Pericolul principal asociat cu  terapia conservatoare este reprezentat de posibilitatea aparitiei incarcerarii sau strangularii.Studiile efectuate au aratat ca aceste complicatii au o incidenta foarte mica, de 0,2 %.Pacientii cu defecte mici ale fasciei (0,5 pana la 1.5 cm) sunt mai predispusi la incarcerare, strangularea cu sau fara necroza intestinala fiind extrem de rara.

In general, imformand apartinatorii asupra semnelor si simptomelor incarcerarii (formatiune mai dura decat de obicei,  nerductibila prin presiune, agitatie, varsaturi, oprirea tranzitului  intestinal…), alaturi de consultul periodic, ar trebui sa asigure o perioda de observatie lipsita de riscuri, permitand inchiderea spontana.

In cazul in care pacientul necesita interventie chirurgicala, spitalizarea are o durata  de o zi sau doua.Incizia este semicirculara infraombilicala(smiley incision),se rezeca sacul herniar , iar fascia se sutureaza transversal cu fire nerezorbabile.Tegumentul se sutureaza cu fir intradermic, rezorbabil .Nu exista restrictii alimentare sau de orice alta natura.

SFATURI PENTRU PARINTI:

E posibil sa vi se propuna interventia chirurgicala chiar la varsta de un an sau doi.Sfatul meu e sa cereti o a doua opinie.Este foarte posibil sa nu fie nevoie de interventie si defectul sa se inchida spontan.Refuzati de asemenea bandajele compresive.Nu au absolut nici un efect.

 

Dr. Adrian Surd,

medic specialist chirurgie pediatrica

Clinica Chiurgie Pediatrica, Cluj-Napoca,

Tel:0740069239

 

 

 

>>>
Sitemap